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TERMO DE AUTORIZAÇÃO

(utilizar papel timbrado ou carimbo com CNPJ)

AUTORIZAÇÃO

AUTORIZADOR:

                       (razão social)                          inscrita no CNPJ sob o número _______________, estabelecido na                          (endereço completo do estabelecimento)           , na cidade de ______________, Estado ________, doravante denominado de estabelecimento, neste ato devidamente representado de acordo com o seu estatuto/contrato social, conforme documentos anexados.

AUTORIZADA:

                            (qualificação completa da empresa administradora de cartão de crédito ou de débito)                             .

O estabelecimento, em cumprimento às disposições contidas no Regulamento do Imposto sobre Operações Relativas à Circulação de Mercadorias e sobre Prestações de Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicação do Estado de Mato Grosso – RICMS/MT, aprovado pelo Decreto n.º  1.944 de 06 de outubro de 1989, e em razão do contrato de       (especificar o tipo de contrato)   , mantido com a credenciadora/ administradora/ prestadora, vem por este instrumento autorizá-la a fornecer, à Secretaria de Estado da Fazenda de Mato Grosso – SEFAZ/MT, as informações relativas às operações transacionadas mensalmente, referentes aos seguintes códigos de estabelecimentos:

*número de cadastro junto à credenciadora/administradora/prestadora

As informações, ora autorizadas, são referentes às operações realizadas mediante a aceitação de cartão de crédito e ou de débito como meio de pagamento, com indicação de data, número da autorização, natureza da operação (crédito ou débito), tipo da operação (eletrônica ou manual), valor da operação e, quando possível, modelo e número do documento fiscal vinculado à respectiva operação. As informações deverão ser prestadas à SEFAZ/MT.

Para que esta autorização possa ser cumprida e surta os efeitos legais estabelecidos no art. 1.º, § 3.º, V, da Lei Complementar Federal n.º 105, de 10 de janeiro de 2001, Convênio ECF 01/1998 e Convênio ECF n. 01/2010, o estabelecimento apresenta, em anexo, cópia autenticada dos seguintes documentos:

1. ato constitutivo (estatuto/contrato social);

2. comprovação do representante legal (ata da eleição, procuração, etc.);

3. última alteração contratual.

___________,__________________

     (local)                  (data por extenso)

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      (assinatura com reconhecimento de firma)

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      (nome do representante do estabelecimento e telefone para contato)